Diagnostický dotazník

Vítejte u vstupního dotazníku TČM

Žena

Muž

Vyplnění tohoto dotazníku mi pomůže lépe porozumět vašemu tělu, zdraví a životnímu stylu. Díky vašim odpovědím dokáži přesněji zaměřit terapii na vaše potřeby, podpořit vaše zdraví a najít vhodné postupy, které Vám pomohou cítit se lépe.

Prosím vás, abyste odpovídali upřímně a co nejpřesněji – všechny informace jsou důvěrné a slouží pouze pro účely Vaší péče.

Děkuji, že jste si našli čas a věnujete pozornost svému zdraví.

Povinné informace

Jméno a příjmení

Telefon

Datum narození

Vaše váha

Vaše výška

Hlavní důvod návštěvy. Co vás přivádí? Jak dlouho vás obtíže trápí a co je zlepšuje nebo zhoršuje?

Zdravotnické informace

Další potíže. Máte i jiné zdravotní potíže, které byste chtěla zmínit?

Dosavadní léčba. Byla jste v minulosti léčena léky, bylinkami, operacemi nebo hospitalizována?

Současná péče o zdraví. Užíváte nyní léky, doplňky stravy nebo bylinky? Držíte nějakou dietu?

Otázky k tělu a prožívání

Teplo a chlad

Máte raději teplo, nebo zimu?

Teplo
Zimu
Nemám preferenci

Míváte studené ruce, nohy nebo bedra?

Podrobný popis (nepovinné)

Uleví vám spíše teplo, nebo chlad?

Teplo
Chlad

Podrobný popis (nepovinné)

Pocit horka a pocení

Cítíte někdy horko v hlavě, hrudi, dlaních nebo chodidlech? Kdy se to objevuje?

Podrobný popis (nepovinné)

Potíte se více při námaze, ve stresu nebo v noci?

Podrobný popis (nepovinné)

Trávení a energie

Máte chuť k jídlu? Objevuje se nadýmání nebo únava po jídle?

Podrobný popis (nepovinné)

Míváte pocit tíže v těle nebo únavu během dne?

Podrobný popis (nepovinné)

Snadno se nachladíte nebo zadýcháte?

Podrobný popis (nepovinné)

Stolice a močení

Chodíte na stolici pravidelně? Spíše zácpa, nebo řídká stolice?

Podrobný popis (nepovinné)

Máte někdy hleny, průjmy nebo potíže s močením?

Podrobný popis (nepovinné)

Spánek a odpočinek

Usínáte snadno? Budíte se v noci?

Podrobný popis (nepovinné)

Kolik hodin spíte a jak se po spánku cítíte?

Zdají se Vám sny?

Podrobný popis (nepovinné)

Bolesti a napětí v těle

Trpíte bolestmi hlavy nebo jiných částí těla? Kdy se objevují a co vám pomáhá?

Podrobný popis (nepovinné)

Emoce a duševní pohoda

Jakou máte nejčastěji náladu? Prosím, uveďte, které hnutí mysli je pro vás nejvíc typické. Vyberte prosím jenom jednu možnost:

Neustálé přemýšlení, starosti, přemítání, snaha všechno vymyslet hlavou
Smutek, lítost, pocity viny, žal, úzkost
Hněv, podrážděnost, frustrace, vztek
Strach, obavy, nejistota, chybející vůle, neschopnost věci dotahovat do konce
Neschopnost se radovat nebo hysterické záchvaty smíchu

Zažíváte v současnosti více stresu? Jak si nejlépe odpočinete?

Podrobný popis (nepovinné)

Životní příběh a rodina

Objevila se ve vaší rodině vážná onemocnění (např. srdce, nádory)?

Podrobný popis (nepovinné)

Zažila jste v životě těžší období, která byste chtěla zmínit?

Podrobný popis (nepovinné)

Strava

Jak vypadá váš běžný jídelníček – co míváte ke snídani, obědu a večeři?

Jaké chutě a kuchyni máte ráda?

Gynekologické otázky

Pokud jste již v menopauze, odpovídejte prosím tak, že popíšete, jak probíhal váš cyklus v minulosti.

V kolika letech jste dostala první menstruaci?

Kolik dní trvá a jak intenzivně krvácíte či špiníte?

Máte menstruaci pravidelnou? Po kolika dnech přichází?

Máte bolesti před, po nebo během menstruace?

Pokud ano, co Vám pomáhá (klid, teplo, sprcha, spánek, sport…)?

Dochází někdy k přerušení menstruace na den či dva a pak zakrvácíte/zašpiníte znovu?

Jaká je barva krve? (bledá řídká, tmavá hustá, jasně červená)

Míváte velké sraženiny v menstruační krvi, nebo jen drobné?

Máte před menstruací změny nálady, únavu, pocení, bolesti v prsou, bolesti hlavy?

Jste po menstruaci unavená, případně se objevují bolesti hlavy?

Špiníte před menstruací, kolik dnů?

Špiníte po menstruaci, kolik dnů?

Máte nebo měla jste problémy s plodností?

Uveďte prosím porody, prodělané potraty, přerušení těhotenství, gynekologické operace a nálezy (cysty, myomy, záněty, nálezy na čípku).

Pokud jste již v menopauze, jak probíhalo období přechodu? Návaly? Intenzivní krvácení? Od kolika let už nekrvácíte?

Doplňující otázky

Jen pokud se vás týkají

Máte citlivou, suchou nebo svědivou kůži?

Podrobný popis (nepovinné)

Míváte vyrážky, ekzémy, opary?

Podrobný popis (nepovinné)

Objevuje se brnění, křeče nebo necitlivost končetin?

Podrobný popis (nepovinné)

Jste citlivá na průvan?

Podrobný popis (nepovinné))

Trpíte alergiemi nebo častými infekcemi dýchacích cest?

Podrobný popis (nepovinné)

Býváte často zahleněná?

Podrobný popis (nepovinné)

Pociťujete úbytek fyzických nebo mentálních sil?

Podrobný popis (nepovinné)

Guardian

Vyplnění tohoto dotazníku mi pomůže lépe porozumět vašemu tělu, zdraví a životnímu stylu. Díky vašim odpovědím dokáži přesněji zaměřit terapii na vaše potřeby, podpořit Vaše zdraví a najít vhodné postupy, které Vám pomohou cítit se lépe.

Prosím vás, abyste odpovídali upřímně a co nejpřesněji – všechny informace jsou důvěrné a slouží pouze pro účely vaší péče.

Děkuji, že jste si našli čas a věnujete pozornost svému zdraví.

Povinné informace

Jméno a příjmení

Telefon

Datum narození

Vaše váha

Vaše výška

Hlavní důvod návštěvy. Co vás přivádí? Jak dlouho vás obtíže trápí a co je zlepšuje nebo zhoršuje?

Zdravotnické informace

Máte i jiné zdravotní potíže, které byste chtěl zmínit?

Byl jste v minulosti léčen léky, podstoupil operace nebo byl hospitalizován?

Užíváte nyní léky, doplňky stravy nebo bylinky? Držíte nějakou dietu?

Otázky k tělu a prožívání

Teplo a chlad

Máte raději teplo, nebo zimu?

Teplo
Zimu
Nemám preferenci

Míváte studené ruce, nohy nebo bedra?

Podrobný popis (nepovinné)

Uleví vám spíše teplo, nebo chlad?

Teplo
Chlad

Podrobný popis (nepovinné)

Pocit horka a pocení

Cítíte někdy horko v hlavě, hrudi, dlaních nebo chodidlech? Kdy se to objevuje?

Podrobný popis (nepovinné)

Potíte se více při námaze, ve stresu nebo v noci?

Podrobný popis (nepovinné)

Trávení a energie

Máte chuť k jídlu? Objevuje se nadýmání nebo únava po jídle?

Podrobný popis (nepovinné)

Míváte pocit tíže v těle nebo únavu během dne?

Podrobný popis (nepovinné)

Snadno se nachladíte nebo zadýcháte?

Podrobný popis (nepovinné)

Trpíte alergiemi nebo častými infekcemi dýchacích cest?

Podrobný popis (nepovinné)

Býváte často zahleněný?

Podrobný popis (nepovinné)

Stolice a močení

Chodíte na stolici pravidelně? Spíše zácpa, nebo řídká stolice?

Podrobný popis (nepovinné)

Máte někdy hleny ve stolici nebo průjmy?

Podrobný popis

Máte potíže s močením? Chodíte v noci močit?

Podrobný popis

Máte někdy potíže s udržením moči?

Podrobný popis

Trpíte na záněty močových cest?

Podrobný popis

Spánek a odpočinek

Usínáte snadno? Budíte se v noci?

Podrobný popis (nepovinné)

Kolik hodin spíte a jak se po spánku cítíte?

Zdají se Vám sny?

Podrobný popis (nepovinné)

Bolesti a napětí v těle

Trpíte bolestmi hlavy nebo jiných částí těla? Kdy se objevují a co vám pomáhá?

Podrobný popis (nepovinné)

Emoce a duševní pohoda

Jakou máte nejčastěji náladu? Prosím, uveďte, které hnutí mysli je pro vás nejvíc typické. Vyberte prosím jenom jednu možnost:

Neustálé přemýšlení, starosti, přemítání, snaha všechno vymyslet hlavou
Smutek, lítost, pocity viny, žal, úzkost
Hněv, podrážděnost, frustrace, vztek
Strach, obavy, nejistota, chybející vůle, neschopnost věci dotahovat do konce
Neschopnost se radovat nebo hysterické záchvaty smíchu

Zažíváte v současnosti více stresu? Jak si nejlépe odpočinete?

Podrobný popis (nepovinné)

Životní příběh a rodina

Objevila se ve vaší rodině vážná onemocnění (např. srdce, nádory)?

Podrobný popis (nepovinné)

Zažil jste v životě těžší období, která byste chtěl zmínit?

Podrobný popis (nepovinné)

Strava

Jak vypadá váš běžný jídelníček – co míváte ke snídani, obědu a večeři?

Jaké chutě preferujte? Sladkou, slanou, kyselou, hořkou, fádní? Jakou kuchyni máte rád?

Doplňující otázky

Jen pokud se vás týkají

Máte citlivou, suchou nebo svědivou kůži?

Podrobný popis (nepovinné)

Míváte vyrážky, ekzémy, opary?

Podrobný popis (nepovinné)

Objevuje se brnění, křeče nebo necitlivost končetin?

Podrobný popis (nepovinné)

Jste citlivý na průvan?

Podrobný popis (nepovinné))

Pociťujete úbytek fyzických nebo mentálních sil?

Podrobný popis (nepovinné)

Guardian